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      關于《河源市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則(征求意見稿)》的公示
      發布日期:2019-12-04 11:38:27 來源:河源市醫保局 作者: 閱讀人次:-
      【字體大?。?a class="content-source-large" href="javascript:void(0);" onclick="$('.content-source a').removeClass('current');$('.content-text').removeClass('content-text-large').removeClass('content-text-normal').removeClass('content-text-small').removeClass('content-text-medium').addClass('content-text-large');$(this).addClass('current');">大 默認】  分享


        為全面推進我市生育保險和職工基本醫療保險(以下統稱兩項保險)的合并實施,按照《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》(國辦發〔2019〕10號)、《廣東省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》(粵府辦〔2019〕24號)和《廣東省職工生育保險規定》(廣東省人民政府令第203號)等有關規定,結合我市實際,我局草擬了《河源市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則(征求意見稿)》?,F將征求意見稿予以公示,征求廣大干部群眾的意見。公示時間10個工作日,歡迎廣大干部群眾進行監督。如有異議,請在公示規定時間內直接向市醫療保障局反映。聯系電話:3296366,電子郵箱:hyyibao@163.com,郵政編碼:517000。也可以用書面形式反映,以個人名義反映的要簽署本人真實姓名;以單位名義反映的應加蓋本單位印章,直接投放到源城區興源路15號。

                                     

      河源市醫療保障局

      2019年12月2日

      河源市生育保險和職工基本醫療保險合并

      實施細則

      (征求意見稿)


        為全面推進我市生育保險和職工基本醫療保險(以下統稱兩項保險)的合并實施,按照《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》(國辦發〔2019〕10號)、《廣東省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》(粵府辦〔2019〕24號)和《廣東省職工生育保險規定》(廣東省人民政府令第203號)等有關規定,結合我市實際,制定本實施細則。

        一、總體要求

       ?。ㄒ唬┲笇枷?。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神,深入貫徹習近平總書記對廣東重要講話和重要指示批示精神,遵循“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路,推進兩項保險合并實施,穩步擴大參保覆蓋面,強化基金共濟能力,提升管理服務效能。

       ?。ǘ┲饕繕?。按照“四統一、兩確?!?,即統一參保登記、統一基金征繳和管理、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務、確保職工生育保險待遇不變、確保制度可持續性的要求,2019年底前實現兩項保險合并實施,建立適應我市經濟發展水平、優化保險管理資源、促進兩項保險健康可持續發展的制度體系和運行機制。

        二、主要內容

       ?。ㄒ唬┙y一參保登記,實現應保盡保。

        1.明確參保范圍。參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險。完善參保范圍,結合全民參保登記計劃摸清底數,統籌推進原來參加職工醫保而未參加生育保險的人群按規定納入保障范圍,促進實現應保盡保。

       ?。ǘ┙y一基金征管,強化共濟能力。

        2. 統一基金征繳和管理。兩項保險基金統一征繳,實行市級統籌,統一繳費基數。從2020年1月1日起,我市生育保險和職工醫保合并實施后,用人單位按以下標準繳納職工醫保(含生育保險):

       ?。?)綜合基本醫療保險:用人單位按職工月平均工資總額的7%逐月繳納,職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納。在推進供給側結構性改革期間,除機關事業單位、社會團體外,其他用人單位按職工月平均工資的5%逐月繳納,實施至2020年底。

        職工月平均工資總額低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的,按全市上年度在崗職工月平均工資的60%計征,職工月平均工資總額高于全市上年度在崗職工月平均工資300%的,高出部分不計征職工醫保費。

        個人繳費部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。退休人員個人不繳納基本醫療保險費(含生育保險費)。

       ?。?)靈活就業人員、失業人員、辦理傷殘退休手續的工傷職工仍按《河源市城鎮職工基本醫療保險規定》(河府〔2018〕31號)有關規定執行。

       ?。?)根據職工醫?;鹬С銮闆r和生育待遇的需求,按照基金收支平衡原則,建立費率確定與動態調整機制,確?;鸢踩?。

        3. 建立基金征收協同機制。加快推進基本醫療保險征收市級多方協同工作機制建設,落實稅務、人力資源社會保障、醫療保障、財政等部門統一數據共享交換、統一業務規范和數據交換規則、統一問題協同工作機制,進一步提升數據共享交換效率,提升基金對賬質效,切實保障繳費人權益。

        4. 規范基金財務管理。生育保險基金并入職工醫?;?,不再單列生育保險基金收入,在職工醫保統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。職工醫?;鸺{入財政專戶管理,嚴格執行社會保險基金財務管理和國家統一的會計制度,及時調整會計科目和報表,做好基金核算、統計和劃轉等工作。

       ?。ㄈ┙y一監督管理,強化基金管理。

        5. 規范醫療服務管理。兩項保險合并實施后,實行統一的定點醫療服務管理,全市所有醫保定點醫療機構均可按規定為參保人提供生育醫療服務。社保(醫保經辦機構)與定點醫療機構簽訂醫療服務協議時,將生育醫療服務有關要求等增加到定點醫療服務協議中,利用協議管理強化對生育醫療服務的監控。統一執行廣東省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準。

        6. 統一醫療費用結算管理。將生育醫療費用納入醫保支付方式改革,積極探索住院分娩醫療費用實行按病種付費,門診產前檢查實行按人頭付費,規范醫療服務行為,具體費用結算管理辦法由市醫療保障部門牽頭有關部門另行制定。實現在統籌區內生育醫療費用直接結算,加快推進生育醫療費用異地就醫直接結算工作。2020年9月底前,實現市內符合政策的生育醫療費用直接結算,加快推進生育醫療費用異地就醫直接結算,具體經辦流程由市級社保(醫保經辦機構)另行制定。

        7. 強化基金監督管理。完善醫保智能監控系統建設,充分利用醫保智能監控系統,強化監控和審核,控制生育醫療費用不合理增長。堅持基金收支運行情況公開,加強內部控制,強化基金行政監督和社會監督,確?;鸢踩\行。建立健全行政執法監管體系,提高行政監管能力,依法查處臨時參保、掛靠單位參保等投機參保行為。

       ?。ㄋ模┙y一經辦服務,提升管理效能。

        8. 統一經辦服務管理。兩項保險合并實施后,經辦管理統一由社保(醫保)經辦機構負責,經費列入同級財政預算。優化管理資源,規范經辦流程,實現生育保險和職工醫?!耙粋€窗口辦事、一站式服務”,方便群眾辦理業務,節約經辦運行成本。

        9. 統一信息系統管理。將生育保險醫療費用結算平臺并入醫療保險結算平臺,實行信息系統一體化運行。積極推進“互聯網+”行動,加快服務信息化,方便群眾通過網絡等方式查詢參保、繳費、待遇、津貼支付、退保等基本信息。

        10. 完善數據統計分析。健全完善信息統計分析,準確全面記錄生育醫療費用、生育津貼待遇支出情況,確保及時全面準確反映生育保險制度運行、待遇享受和待遇支付等情況,做好基金運行分析。

       ?。ㄎ澹┙y一保障政策,確保待遇不變。

        11.兩項保險合并后,用人單位、參保人應于每月月底前繳納當月的職工醫保費,次月享受職工醫保待遇、生育保險待遇;當月未繳納職工醫保費的,次月起停止享受職工醫保待遇、生育保險待遇。

        12. 兩項保險合并后,職工生育保險待遇(生育醫療費用、生育津貼)繼續按照《河源市職工生育保險實施辦法》及相關配套規定執行,所需資金從職工醫?;鹬兄Ц?。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規定》、《廣東省實施〈女職工勞動保護特別規定〉辦法》、《河源市職工生育保險實施辦法》等規定的產假期限執行。靈活就業人員、失業人員、辦理傷殘退休手續的工傷職工不享受生育保險待遇。

       ?。┙y一風險管控,確保制度可持續。

        12. 加強基金風險研判。建立健全基金運行分析研判機制,對參保人員結構變化、基金收支平衡、醫保支付方式改革、醫藥采購和價格改革、全面二孩政策后出生率變化等因素對基金運行的影響進行全面評估,增強風險防范意識和制度保障能力。

        13. 強化對基金風險的預警。強化收支預算,合理控制統籌基金累計結余水平,跟蹤分析合并實施后的基金運行情況和支出結構,制定科學的生育保險監測指標。按照“盡力而為、量力而行”的原則,堅持從實際出發,從保障基本權益做起,合理引導預期,確?;鸢踩?、穩定、可持續運行。

        14.落實基金缺口分擔機制。各縣區在完成當年市下達的基金征繳目標任務后,當年的職工基本醫療保險如出現收支缺口,缺口部分按“3:7”的比例由市、縣區分別承擔。未完成當年市下達的基金征繳目標任務的,缺口部分按“1:9”的比例由市、縣區分別承擔。職工基本醫療保險基金缺口按年度結算,各縣區在收到市相關通知10日內將本地區應承擔的職工基本醫療保險基金缺口基金上劃至市職工基本醫療保險財政專戶,逾期未繳的,市將從財政轉移支付資金中扣減。

        三、保障措施

       ?。ㄒ唬┘訌娊M織領導。兩項保險合并實施關系到職工切身利益,涉及面廣、政策性強。各縣(區)人民政府要高度重視,加強領導,認真落實工作責任,將兩項保險合并實施納入健全完善全民醫保體系工作全局,按本實施細則要求,有序推進相關工作,2019年底前實現兩項保險合并實施。

       ?。ǘ┘訌娊y籌協調。醫療保障部門要切實履行牽頭抓總責任,制定完善相關管理辦法。財政部門要會同有關部門做好基金監管工作。人力資源社會保障部門要配合改革,實現兩項保險統一經辦管理。稅務部門要根據改革要求,實現兩項保險統一征收管理。衛生健康部門要規范生育醫療服務行為,建立完善控制醫療費用過快增長的約束措施。其他相關部門要大力配合,協同推進開展工作。

       ?。ㄈ┘訌娦麄饕龑?。各地、各有關部門要廣泛利用廣播、電視、網絡、新媒體等方式,準確解讀相關政策,大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義,讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人享受相關待遇,且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率,形成正確輿論導向,營造良好社會氛圍。

        本實施細則從2020年1月1日起施行,之前規定與本實施細則不一致的,按本細則執行,有效期5年。


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        征集時間:2019-12-04 15:29:56 - 2019-12-13 15:29:00 已結束






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